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各有關(guān)單位：

根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110號(hào)）的要求，本市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的結(jié)算和支付管理，現(xiàn)將《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

 2017年1月24日

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）

為加強(qiáng)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）基金的管理，根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)辦法》），制定本辦法。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理

本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作，由市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）統(tǒng)一管理。

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的審核、結(jié)算、撥付等工作。

（二）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）在本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）所發(fā)生的符合本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

二、社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的費(fèi)用結(jié)算

（一）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算

1.參保人員發(fā)生的符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記賬的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算；個(gè)人自負(fù)的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。

2.參保人員發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)范圍的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在接受社區(qū)居家照護(hù)之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

3.參保人員在1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)時(shí)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在入住之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

4.跨年度發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用分別按各自人群費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的待遇進(jìn)行結(jié)算。

（二）匯總與申報(bào)

1.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月匯總服務(wù)費(fèi)用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)憑證、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。

3.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

（三）結(jié)算審核與撥付

1.區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)材料后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見(jiàn)。區(qū)醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供病歷、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。

2.區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見(jiàn)的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。

3.市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見(jiàn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見(jiàn)，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。

4. 對(duì)準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付；對(duì)暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；對(duì)不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

三、住院醫(yī)療護(hù)理的費(fèi)用結(jié)算

（一）參保人員在護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（少數(shù)治療性床位除外）和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付；在部分一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1年內(nèi)累計(jì)住院90天及以上的，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。

上述住院費(fèi)用均按照參保人員所參加的本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┗虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┑闹Ц洞觯啥c(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。

（二）記賬的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定申報(bào)結(jié)算，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付；個(gè)人自負(fù)的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。

（三）每年1季度，由市醫(yī)保中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)上年度由職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹣刃袎|付的上述費(fèi)用進(jìn)行清算統(tǒng)計(jì)，分別填報(bào)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表》。對(duì)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表》的金額，市醫(yī)保中心根據(jù)原出資渠道分別將上述費(fèi)用從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出戶劃轉(zhuǎn)至職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬С鰬?。

市醫(yī)保中心在完成上述費(fèi)用清算后，應(yīng)將清算結(jié)果報(bào)市醫(yī)保辦備案。

四、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、一到六級(jí)革命傷殘軍人（以下簡(jiǎn)稱“特殊人員”）不實(shí)行個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，全部由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算，特殊人員的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算填報(bào)的費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表需單列。

其符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由職工醫(yī)?；鸢凑章毠めt(yī)保相關(guān)規(guī)定先行墊付，再通過(guò)基金清算方式由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。

（二）社區(qū)居家照護(hù)現(xiàn)金補(bǔ)貼的具體結(jié)算操作細(xì)則由市醫(yī)保中心另行制定。

（三）本辦法自2017年1月24日起實(shí)施，有效期至2018年12月31日。2017年1月1日至本辦法發(fā)文之日，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算按本辦法執(zhí)行。

附件：

1.上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表和區(qū)匯總表、結(jié)算申報(bào)表的填寫說(shuō)明

2. 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表

附件1 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表和區(qū)匯總表、結(jié)算申報(bào)表的填寫說(shuō)明.doc

附件2 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表.doc

*文章來(lái)源：上海市人社局