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     根據(jù)浙江省行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《浙江省省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算管理暫行辦法》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見或建議，請(qǐng)于2016年11月14日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處。

電子郵箱:huzc@zjhrss.gov.cn

聯(lián)系電話：0571-87050376（傳真）

聯(lián)系地址：浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處（杭州市省府路8號(hào)，郵編310025）

                                                        浙江省人力資源和社會(huì)保障廳

                                                                 2016年11月10日

浙江省省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算管理暫行辦法

(征求意見稿)

   根據(jù)國(guó)家人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）文件精神，深入推進(jìn)省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，經(jīng)研究，決定實(shí)施浙江省省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算管理，特制定本辦法。

一、本辦法適用于省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，下同）之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

二、按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作。

三、本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用包括省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、省級(jí)子女統(tǒng)籌等省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱省級(jí)參保人員）在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下費(fèi)用：

（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（四）購(gòu)藥費(fèi)用；

（五）其他醫(yī)療費(fèi)用。

四、建立由省人力社保廳牽頭，省財(cái)政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)保中心）等部門和單位參加的省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)審定年度總額預(yù)算方案，研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理過程中的重大問題。

五、對(duì)在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生且符合省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用）實(shí)行總額預(yù)算管理。各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額應(yīng)在年初確定，年末結(jié)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果等進(jìn)行年度決算。

新增的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在首個(gè)費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不采用總額預(yù)算管理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。

六、每年4月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)上年度各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的預(yù)算總額建議方案，調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)用變化情況、杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算情況、省市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素確定。預(yù)算總額具體計(jì)算公式如下：

當(dāng)年預(yù)算總額=一般費(fèi)用預(yù)算總額＋特殊費(fèi)用預(yù)算總額；

一般費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度一般費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)；

特殊費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度特殊費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)。

特殊費(fèi)用是指按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等其他結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，以及單次住院費(fèi)超過該省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)3倍以上的醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用；一般費(fèi)用是指參保人員在該省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，除特殊費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用，省醫(yī)保中心可根據(jù)實(shí)際管理需要將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方費(fèi)用納入一般費(fèi)用預(yù)算范圍。

總額預(yù)算方案應(yīng)充分征詢相關(guān)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見，報(bào)經(jīng)省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議審定后予以下達(dá)。

七、省醫(yī)保中心對(duì)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采用每月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費(fèi)用。

八、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在核定的預(yù)算總額內(nèi)，經(jīng)審核后采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式預(yù)撥。

省醫(yī)保中心采用抽樣審核或全面審核的方式對(duì)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)送的上月醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在扣除違規(guī)費(fèi)用后，由省醫(yī)保中心在每月20日前按95%的比例撥付。

九、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí)，省醫(yī)保中心可根據(jù)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對(duì)該省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整：

（一）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)大規(guī)模的；

（二）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；

（三）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的；

（四）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的；

（五）其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項(xiàng)。

（六）預(yù)算額度調(diào)整超過20%，須報(bào)經(jīng)省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議審定。

十、省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)制訂績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行績(jī)效考核。其中，門診績(jī)效情況主要考慮省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人頭、就診人次、次均費(fèi)用等因素；住院績(jī)效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數(shù)、床日費(fèi)用等因素。每年2月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)上年年初預(yù)算額和績(jī)效考核指標(biāo)，按以下規(guī)定對(duì)上年度發(fā)生的一般費(fèi)用進(jìn)行決算。

（一）發(fā)生的費(fèi)用未超過決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定結(jié)算，再按以下規(guī)定，采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

1.在決算指標(biāo)80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

2.在決算指標(biāo)60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

3.低于決算指標(biāo)60%（含）的，差額部分不計(jì)入決算額并不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

（二）發(fā)生的費(fèi)用超過決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過決算指標(biāo)部分采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

1.超過決算指標(biāo)5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

2.超過決算指標(biāo)5%—10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

3.超過決算指標(biāo)10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付的權(quán)重比例給予支付。

十一、除另有規(guī)定外，特殊費(fèi)用均按照項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行決算。

十二、年度決算總額包括一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，并應(yīng)扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費(fèi)用部分。

年度決算總額按以下公式計(jì)算：年度決算總額=一般費(fèi)用決算額（扣除審核稽查剔除費(fèi)用）+特殊費(fèi)用決算額（扣除審核稽查剔除費(fèi)用）。

十三、按照省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核?？己瞬缓细竦模吭挛磽芨兜?%部分不予支付；連續(xù)兩年考核不合格的，終止其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

十四、每年3月底前，省醫(yī)保中心應(yīng)對(duì)上年度各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。清算金額按以下公式計(jì)算：

清算金額=年度決算總額－個(gè)人現(xiàn)金支付的自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用－已按月?lián)芨兜幕稹?/span>

十五、藥店年度醫(yī)療費(fèi)用清算方案由省醫(yī)保中心根據(jù)各藥店日常管理服務(wù)及年度考核情況進(jìn)行編制。

十六、在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因信息網(wǎng)絡(luò)原因致使無(wú)法使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡結(jié)算的費(fèi)用，以及在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)按醫(yī)保結(jié)算卻自費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付后再向省醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷，在該省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)計(jì)入各相應(yīng)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)決算額度內(nèi)。

十七、參保人員有異常就診情況的，省醫(yī)保中心可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其結(jié)算方式，其在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用均須由個(gè)人現(xiàn)金支付后再向省醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷，在該省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入預(yù)決算額度內(nèi)。

十八、因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)結(jié)算。

十九、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)由參保人員本人、監(jiān)護(hù)人或直系親屬簽名同意。

二十、本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，由省人力社保廳負(fù)責(zé)解釋。

                                                             省人力社保廳 省財(cái)政廳

                                                                  2016年11月 日