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標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)

各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

為建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）制度，調(diào)節(jié)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系，完善醫(yī)保政策，結(jié)合本市實(shí)際，提出如下意見：

一、發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用

（一）保障和維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益。推動醫(yī)保參保人員全覆蓋，鞏固我市全民醫(yī)保成果；完善報(bào)銷政策，確保參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定得到及時補(bǔ)償，保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益。充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)作用，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。按照全市公立醫(yī)院綜合改革的整體部署，市人力社保部門牽頭制定實(shí)施醫(yī)保配套支持政策，在醫(yī)?；痤A(yù)算額度、付費(fèi)方式改革、信息技術(shù)支撐、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和藥品、診療項(xiàng)目價格調(diào)整等方面給予支持。

（三）支持開展分級診療工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級診療，醫(yī)保實(shí)行差別化支付政策?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例高于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診、門診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計(jì)算?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具長期處方，基本醫(yī)保予以支付。開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，醫(yī)保管理部門及時維護(hù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息，保證其能夠在各執(zhí)業(yè)地為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。

（四）探索建立適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求的社會保險(xiǎn)制度。按照國家和本市推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相互融合的要求，探索多元化的保險(xiǎn)籌資模式，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障老年人長期護(hù)理服務(wù)需求，分擔(dān)居民和家庭護(hù)理費(fèi)用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

二、構(gòu)建多層次大病保障體系

（五）深入實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院（含門診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)在2萬元以上30萬元以下的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則報(bào)銷，即：2萬元至10萬元（含）、10萬元至20萬元（含）、20萬元至30萬元（含）之間分別報(bào)銷50%、60%、70%。參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)的人員，因住院（含門診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金報(bào)銷80%。大病保險(xiǎn)籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時調(diào)整。

（六）建立重特大疾病精準(zhǔn)保障制度。對重特大疾病和罕見病參?；颊?，因醫(yī)療費(fèi)用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實(shí)行病種付費(fèi)，通過定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準(zhǔn)保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，將特定藥品和診療項(xiàng)目納入支付范圍。積極做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)保障制度的緊密銜接，探索利用基金結(jié)余共同發(fā)揮托底保障功能。

（七）健全大病聯(lián)保機(jī)制。將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動保障。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充保險(xiǎn)、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，并通過信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)銷，降低個人墊付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。鼓勵慈善機(jī)構(gòu)為重特大疾病患者提供幫助。

三、幫扶困難群體醫(yī)療

（八）落實(shí)困難群體參保補(bǔ)助。重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。

（九）提高部分困難人員的保障水平。將低保人員和低收入家庭救助人員的報(bào)銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)；相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。

（十）落實(shí)特別困難群體的醫(yī)療保障。低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨(dú)家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對象家庭中的未成年人，以及享受國家助學(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費(fèi)，由財(cái)政部門全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。

（十一）落實(shí)一至六級傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個人不繳費(fèi)。其中，有工作單位的由單位按規(guī)定繳費(fèi)；無工作單位的由各區(qū)縣民政部門統(tǒng)一組織參保，所需資金由區(qū)縣財(cái)政預(yù)算安排。

四、完善醫(yī)保報(bào)銷政策

（十二）擴(kuò)大居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍。參保城鄉(xiāng)居民到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報(bào)銷比例50%。

（十三）調(diào)整門診報(bào)銷起付線。職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年（自然年度，下同），且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門診就醫(yī)時，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元；連續(xù)2年未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元；連續(xù)3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。

在享受降低門診報(bào)銷起付線年度內(nèi)，參保人員報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

（十四）調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線。對于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。

在享受降低住院報(bào)銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（十五）實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（封頂線）的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計(jì)算。

（十六）調(diào)整門診藥店報(bào)銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別調(diào)整為65%和50%。

五、優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理

（十七）提升個人賬戶使用效能。自2016年10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將參保人員當(dāng)月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補(bǔ)償個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及支付購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等費(fèi)用。

（十八）提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元（含）的，其個人賬戶當(dāng)年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補(bǔ)償個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

六、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革

（十九）深入實(shí)施醫(yī)保基金總額管理制度。強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算管理。堅(jiān)持公開、公平、公正原則，突出預(yù)算分配和基金清算的全面性、精確性，實(shí)行“總額預(yù)算控制、結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”的管理機(jī)制。逐步構(gòu)建以參保人員個人負(fù)擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核體系，強(qiáng)化工作量、滿意度、個人負(fù)擔(dān)率的考核。健全醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，定期向醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)通報(bào)運(yùn)行情況，引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化成本意識，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

（二十）加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度。穩(wěn)步實(shí)施糖尿病門診特定病種按人頭付費(fèi)制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理?xiàng)l件的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)納入實(shí)施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費(fèi)辦法，成熟一個推廣一個。

（二十一）積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。在衛(wèi)生計(jì)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)。對規(guī)范、成熟的日間手術(shù)，探索實(shí)行按病種付費(fèi)。積極探索實(shí)行按照疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。

七、強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù)

（二十二）加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)高效履行協(xié)議。完善醫(yī)保藥品分類代碼管理系統(tǒng)，建立健全醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、診療科目、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、床位（牙椅）數(shù)量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要求，規(guī)范醫(yī)?；A(chǔ)管理。

（二十三）強(qiáng)化醫(yī)保智能審核。全面推動門診、門診特定病種、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，運(yùn)用信息化手段，對所有醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行智能審核，提升服務(wù)效能。

（二十四）規(guī)范社會保障卡的使用。社會保障卡是參保人員就醫(yī)和辦理人力社保各項(xiàng)事務(wù)的唯一合法憑證，嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣，觸犯法律的依法追究責(zé)任。

（二十五）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用。推廣實(shí)施糖尿病門診特定病種送藥服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，對于診斷明確、用藥相對固定、行動不便的糖尿病等慢性病參?；颊撸⒕W(wǎng)上或電話預(yù)約下單、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他符合規(guī)定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫(yī)?；鸺皶r支付的服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)便利化水平。

八、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管

（二十六）加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理。醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)師（藥師）發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的從基本醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結(jié)算1至12個月。

（二十七）規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理。實(shí)行醫(yī)保門診特定病種鑒定管理，建立重點(diǎn)門診特定病種鑒定中心和復(fù)查中心，杜絕虛假門診特定病種登記。實(shí)行門診特定病種患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級診療機(jī)制，由患者自愿確定定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行按人頭、病種付費(fèi)制度。

（二十八）強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)功能。在醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控信息化監(jiān)管系統(tǒng)基礎(chǔ)上，開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全程監(jiān)控藥品出廠、銷售配送、醫(yī)師處方、患者使用等環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報(bào)、非法回流、倒賣串換等行為。探索在醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵點(diǎn)位建立實(shí)時視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)行為。

（二十九）探索建立醫(yī)保誠信管理制度。按照加強(qiáng)社會誠信建設(shè)的要求，構(gòu)建醫(yī)保誠信管理系統(tǒng)，對醫(yī)保相關(guān)方實(shí)行誠信管理。逐步建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)護(hù)人員、參保人員的誠信管理名錄，與市場主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動管理機(jī)制。

（三十）建立醫(yī)保就醫(yī)診療信息公示制度。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師（藥師）、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息，引導(dǎo)參保人員選擇就醫(yī)。

（三十一）加強(qiáng)部門聯(lián)動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動機(jī)制，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為，涉嫌犯罪的及時移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。鼓勵社會各界對醫(yī)保欺詐騙保行為舉報(bào)投訴，查證屬實(shí)的按照規(guī)定給予獎勵。醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)對舉報(bào)人信息要嚴(yán)格保密。

（三十二）探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲備金制度。結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況，每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲備金，用于應(yīng)對人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長、醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支等情況。風(fēng)險(xiǎn)儲備金列入財(cái)政專戶管理，專款專用。風(fēng)險(xiǎn)儲備金的具體辦法，由市財(cái)政部門會同市人力社保部門另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

九、繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度

（三十三）深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。為保障參保人員發(fā)生意外傷害后得到及時救治，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對參加職工和居民基本醫(yī)保的人員，繼續(xù)深入實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。參保人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，納入意外傷害附加保險(xiǎn)保障范圍。意外傷害附加保險(xiǎn)費(fèi)，分別在職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)救助基金和居民基本醫(yī)?；鹬刑崛×兄?，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理。意外傷害附加保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力社保部門會同市財(cái)政部門確定，并根據(jù)意外傷害附加保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時調(diào)整。意外傷害附加保險(xiǎn)具體辦法，由市人力社保部門會同有關(guān)部門另行制定。

十、積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展

（三十四）加強(qiáng)京津冀醫(yī)保交流合作。積極推動京津冀醫(yī)保在政策制定、經(jīng)辦管理、異地就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn)、藥品管理、監(jiān)督檢查等方面的深度合作與交流，實(shí)現(xiàn)三地醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展。

本意見自印發(fā)之日起施行，有效期5年。市人民政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干意見》（津政發(fā)〔2010〕52號）同時廢止。

來源：天津市人力資源和社會保障局

2016年6月23日