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標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)

各區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、浦口區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心、各有關(guān)單位: 

根據(jù)國(guó)家、省關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的有關(guān)要求,制定《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》,現(xiàn)予以印發(fā)執(zhí)行。 

南京市人力資源和社會(huì)保障局

2016年7月13日

南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行) 

第一條 為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)協(xié)議管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平,為參保人員提供便捷高效的醫(yī)藥服務(wù),根據(jù)《省人力資源社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(蘇人社發(fā)〔2016〕103號(hào))要求,制定本辦法。 

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求,按本辦法要求與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。 

第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理原則: 

(一)優(yōu)化服務(wù)、便捷高效 

立足本市衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃及參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求,堅(jiān)持為參保人員提供便捷高效的就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)與提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率相結(jié)合。 

(二)公開(kāi)透明、平等自愿 

公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件、確定流程;符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)需要和自身服務(wù)能力,自愿提出申請(qǐng);經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)能力,實(shí)行分類管理,并就醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)價(jià)格等內(nèi)容與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判,簽訂服務(wù)協(xié)議。 

(三)統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé) 

市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作,江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“五區(qū)”)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理執(zhí)行情況的監(jiān)督管理工作;市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本,市和“五區(qū)”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本行政區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。 

第四條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須具備以下基本條件: 

(一)依法取得行政部門(mén)核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證照; 

(二)守法誠(chéng)信,申請(qǐng)前1年內(nèi)(含1年)無(wú)相關(guān)部門(mén)行政處罰; 

(三)有完善的醫(yī)藥管理信息系統(tǒng),能夠按照市人力資源和社會(huì)保障信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換,符合系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件及網(wǎng)絡(luò)安全環(huán)境要求;

(四)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所穩(wěn)定,有合法的房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)。 

對(duì)僅設(shè)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,在符合基本條件基礎(chǔ)上,市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)藥服務(wù)資源分布、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等情況,制定擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)選擇,并向社會(huì)公開(kāi)。 

對(duì)符合基本條件的基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室(診所、衛(wèi)生室)和護(hù)理院,可直接納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。 

第五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按以下程序確定: 

(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布僅設(shè)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)。 

(二)符合基本條件和擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),并按要求提供相關(guān)材料。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)(經(jīng)營(yíng))地點(diǎn)的,應(yīng)獨(dú)立提出申請(qǐng)。 

(三)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核,符合基本條件和擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的,向社會(huì)公示,公示時(shí)間不少于7日。 

(四)對(duì)公示通過(guò)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其平等溝通、協(xié)商談判,達(dá)成一致后,雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。 

(五)市和五區(qū)人力資源和社會(huì)保障信息管理部門(mén)與簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),按信息管理要求實(shí)施聯(lián)網(wǎng)。 

(六)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布醫(yī)保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。 

第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī),體現(xiàn)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求,應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議及簽訂情況應(yīng)報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案。 

服務(wù)協(xié)議履行期間,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要,對(duì)服務(wù)協(xié)議及時(shí)補(bǔ)充完善,并簽訂補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議,補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議與服務(wù)協(xié)議具有同等法律效力。 

第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)、服務(wù)范圍、服務(wù)地址等發(fā)生變更的,應(yīng)自變更之日起15個(gè)工作日內(nèi),持相關(guān)變更證明材料至簽訂服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更備案手續(xù)。 

第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī),履行服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反法律法規(guī)或服務(wù)協(xié)議約定的,依法追究相關(guān)責(zé)任。 

第九條 建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其解除服務(wù)協(xié)議: 

(一)基本條件發(fā)生變化,不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理要求的; 

(二)采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)材料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的;  

(三)按協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議的。  

第十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。拓寬監(jiān)督途徑,暢通舉報(bào)投訴渠道,有違法違規(guī)行為的,依法作出行政處罰決定;涉及其他行政部門(mén)職責(zé)的,移交相關(guān)部門(mén);涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)。 

第十一條 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參照本辦法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。 

第十二條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。本辦法實(shí)施前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議在協(xié)議有效期內(nèi)繼續(xù)履行,服務(wù)協(xié)議到期后,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。