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標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)

各縣(市)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局:

現(xiàn)將《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局

2016年6月29日

濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法

第一條  為建立公平、公正、公開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理制度，根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和省人社廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號(hào))，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估確認(rèn)并簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條  門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)應(yīng)具備以下條件：

(一)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，正常經(jīng)營6個(gè)月以上且主營業(yè)務(wù)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)，診療技術(shù)符合規(guī)定且療效確切。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室、人員、設(shè)備、房屋等需達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(1994)第30號(hào))專科門診部設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)、口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)需分別達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相應(yīng)門診部設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入門診定點(diǎn)。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策及我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，并建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相適應(yīng)的各項(xiàng)管理制度，配備必要的管理人員。

(三)配備獨(dú)立的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)且具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件。

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)前及定點(diǎn)后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員配備數(shù)量、專業(yè)技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)，符合衛(wèi)計(jì)等行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),其中具有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的各類人員(含第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師)占按規(guī)定應(yīng)配備人員的比例不低于70%，全部人員簽訂勞動(dòng)(聘用)合同并按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

(五)社會(huì)信譽(yù)良好，兩年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為，無提供虛假材料申請(qǐng)定點(diǎn)和因違規(guī)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄。

第四條 具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)并提交下列材料：

(一)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件(營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件)，法定代表人和負(fù)責(zé)人身份證明；

(二)醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

(三)經(jīng)營場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議；

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本運(yùn)行情況及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的材料；

(五)從業(yè)人員名冊(cè)，衛(wèi)生技術(shù)人員職稱資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；

(六)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

第五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期、集中的方式，每年一次集中受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，將服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議。工作程序?yàn)椋喊l(fā)布通知、受理申請(qǐng)、組織評(píng)估、評(píng)估結(jié)果公示、公布定點(diǎn)名單、協(xié)商談判簽訂協(xié)議、備案。

第六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定評(píng)估方案并對(duì)外公布，評(píng)估方案包括標(biāo)準(zhǔn)、程序、規(guī)則等內(nèi)容。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托第三方開展醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估工作。

第七條 已受理的申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過組織專家評(píng)估或第三方評(píng)估等方式進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括材料評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)和綜合評(píng)估。評(píng)估的主要內(nèi)容有：

(一)基本條件。包括從業(yè)資格、營業(yè)面積、科室設(shè)置、設(shè)備及服務(wù)設(shè)施配備情況等。

(二)信息系統(tǒng)。包括信息管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、電子病歷建設(shè)情況等。

(三)人員配備。包括人員配備數(shù)量、技術(shù)職稱、技術(shù)服務(wù)能力、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及建立勞動(dòng)(聘用)關(guān)系情況等。

(四)經(jīng)營狀況。包括持續(xù)經(jīng)營時(shí)間、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格、社會(huì)信譽(yù)等。

(五)內(nèi)部管理。包括遵守醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定情況，內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)情況等。

第八條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)站向社會(huì)公示，公示期7天；公示期滿后15個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否定點(diǎn)。對(duì)未確認(rèn)定點(diǎn)的，說明理由。

第九條  確認(rèn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議后向社會(huì)公布，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。

第十條  服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核、違約責(zé)任等，并明確醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)和義務(wù)等。

第十一條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核、監(jiān)管，健全醫(yī)保醫(yī)師管理、誠信服務(wù)信用等級(jí)等制度。

第十二條  醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、經(jīng)營地址等發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在有關(guān)部門批準(zhǔn)變更后的15日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因買賣、轉(zhuǎn)讓等經(jīng)營主體發(fā)生變更時(shí)終止服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述事項(xiàng)非因買賣、轉(zhuǎn)讓發(fā)生變更時(shí)符合定點(diǎn)條件的，改簽服務(wù)協(xié)議，不符合定點(diǎn)條件的，終止服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按上述規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以停止其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

第十三條  市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。

縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)縣(市)的醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十四條  本辦法自2016年8月1日起施行，有效期5年。