標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險
各區(qū)人力資源和社會保障局、浦口區(qū)社會保險管理中心、各有關(guān)單位:
根據(jù)國家、省關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的有關(guān)要求,制定《南京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》,現(xiàn)予以印發(fā)執(zhí)行。
南京市人力資源和社會保障局
2016年7月13日
南京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
協(xié)議管理辦法(試行)
第一條 為完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)協(xié)議管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,提高基本醫(yī)療保險服務(wù)水平,為參保人員提供便捷高效的醫(yī)藥服務(wù),根據(jù)《省人力資源社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(蘇人社發(fā)〔2016〕103號)要求,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu),是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求,按本辦法要求與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
第三條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理原則:
(一)優(yōu)化服務(wù)、便捷高效
立足本市衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃及參保人員醫(yī)療保險服務(wù)需求,堅持為參保人員提供便捷高效的就醫(yī)、購藥服務(wù)與提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率相結(jié)合。
(二)公開透明、平等自愿
公開定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件、確定流程;符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)需要和自身服務(wù)能力,自愿提出申請;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實際服務(wù)能力,實行分類管理,并就醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)價格等內(nèi)容與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判,簽訂服務(wù)協(xié)議。
(三)統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)
市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作,江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)(以下簡稱“五區(qū)”)人力資源和社會保障部門具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理執(zhí)行情況的監(jiān)督管理工作;市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本,市和“五區(qū)”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本行政區(qū)范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。
第四條 申請定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須具備以下基本條件:
(一)依法取得行政部門核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證照;
(二)守法誠信,申請前1年內(nèi)(含1年)無相關(guān)部門行政處罰;
(三)有完善的醫(yī)藥管理信息系統(tǒng),能夠按照市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行實時數(shù)據(jù)交換,符合系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件及網(wǎng)絡(luò)安全環(huán)境要求;
(四)經(jīng)營場所穩(wěn)定,有合法的房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)。
對僅設(shè)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,在符合基本條件基礎(chǔ)上,市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)藥服務(wù)資源分布、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等情況,制定擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)選擇,并向社會公開。
對符合基本條件的基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室(診所、衛(wèi)生室)和護(hù)理院,可直接納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。
第五條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按以下程序確定:
(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布僅設(shè)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)。
(二)符合基本條件和擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,并按要求提供相關(guān)材料。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)地點的,應(yīng)獨(dú)立提出申請。
(三)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對提出申請的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核,符合基本條件和擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的,向社會公示,公示時間不少于7日。
(四)對公示通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其平等溝通、協(xié)商談判,達(dá)成一致后,雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。
(五)市和五區(qū)人力資源和社會保障信息管理部門與簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),按信息管理要求實施聯(lián)網(wǎng)。
(六)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布醫(yī)保定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī),體現(xiàn)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求,應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議及簽訂情況應(yīng)報同級社會保險行政部門備案。
服務(wù)協(xié)議履行期間,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要,對服務(wù)協(xié)議及時補(bǔ)充完善,并簽訂補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議,補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議與服務(wù)協(xié)議具有同等法律效力。
第七條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)、服務(wù)范圍、服務(wù)地址等發(fā)生變更的,應(yīng)自變更之日起15個工作日內(nèi),持相關(guān)變更證明材料至簽訂服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更備案手續(xù)。
第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī),履行服務(wù)協(xié)議。對違反法律法規(guī)或服務(wù)協(xié)議約定的,依法追究相關(guān)責(zé)任。
第九條 建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其解除服務(wù)協(xié)議:
(一)基本條件發(fā)生變化,不符合基本醫(yī)療保險服務(wù)管理要求的;
(二)采取虛構(gòu)、篡改申請材料等不正當(dāng)手段成為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的;
(三)按協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議的。
第十條 社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。拓寬監(jiān)督途徑,暢通舉報投訴渠道,有違法違規(guī)行為的,依法作出行政處罰決定;涉及其他行政部門職責(zé)的,移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)。
第十一條 工傷保險和生育保險參照本辦法對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。
第十二條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。本辦法實施前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議在協(xié)議有效期內(nèi)繼續(xù)履行,服務(wù)協(xié)議到期后,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法實行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
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