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標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)

各市（州）、長(zhǎng)白山管委會(huì)、梅河口市、公主嶺市、琿春市人力資源和社會(huì)保障局： 

現(xiàn)將《關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實(shí)施意見（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 

吉林省人力資源和社會(huì)保障廳 

2015年12月30日 

關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實(shí)施意見（試行） 

按照國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、簡(jiǎn)政放權(quán)的有關(guān)要求，為進(jìn)一步完善全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）協(xié)議管理，充分發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《吉林省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項(xiàng)目的決定》（吉政發(fā)〔2015〕47號(hào)）、《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步清理行政審批項(xiàng)目和建立省政府部門責(zé)任清單工作的通知》（吉政辦明電〔2015〕44號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見： 

一、目標(biāo)任務(wù)和基本要求 

（一）目標(biāo)任務(wù)。自2016年起，全面取消各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查、定點(diǎn)零售藥店資格審查等兩項(xiàng)行政審批項(xiàng)目，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。 

（二）基本要求。完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，建立健全事前評(píng)估和事中、事后監(jiān)管的管理機(jī)制，逐步推進(jìn)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的政策、程序、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、規(guī)范；提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。 

二、建立健全評(píng)估機(jī)制，規(guī)范服務(wù)簽約程序 

建立由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托第三方對(duì)申請(qǐng)簽約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議能力（以下簡(jiǎn)稱“履約能力”）的評(píng)估機(jī)制，按照自愿申請(qǐng)、第三方評(píng)估、協(xié)商簽約的步驟規(guī)范簽約程序。 

（一）自愿申請(qǐng)。 

依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料，配合做好評(píng)估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期、集中的方式受理簽約申請(qǐng)，以便于工作有序開展。 

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本申請(qǐng)條件由省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門（以下簡(jiǎn)稱“人社部門”）統(tǒng)一制定，在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體申請(qǐng)條件并及時(shí)公開。申請(qǐng)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)、執(zhí)行人力資源社會(huì)保障法規(guī)政策等方面的內(nèi)容。 

（二）第三方評(píng)估。 

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中受理簽約申請(qǐng)后，要委托第三方做好評(píng)估工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要組建醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢委員會(huì)并建立專家?guī)欤瑢＜易稍兾瘑T會(huì)受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，作為第三方對(duì)申請(qǐng)簽約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約能力進(jìn)行評(píng)估。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索社會(huì)中介機(jī)構(gòu)參與評(píng)估的機(jī)制。 

專家咨詢委員會(huì)專家?guī)煊舍t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、行業(yè)協(xié)會(huì)以及參保人員代表組成。每次評(píng)估時(shí)，由專家咨詢委員會(huì)在專家?guī)熘邪匆欢ū壤_、隨機(jī)抽取評(píng)估專家，采取書面評(píng)估、實(shí)地評(píng)估、網(wǎng)絡(luò)評(píng)估等方式開展評(píng)估，以量化賦分、在同一服務(wù)區(qū)域內(nèi)排序等方式向社會(huì)公布評(píng)估結(jié)果，作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇簽約對(duì)象的重要參考。 

取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格證書年檢制度。對(duì)經(jīng)評(píng)估已具備履約能力的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，專家咨詢委員會(huì)要密切跟蹤, 對(duì)履約能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，避免“一評(píng)定終身”。發(fā)現(xiàn)履約能力變化的，要及時(shí)向社會(huì)公布并告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 

各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要及時(shí)制定相關(guān)評(píng)估規(guī)則和評(píng)估程序，設(shè)定評(píng)估指標(biāo)，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。 

（三）協(xié)商簽約。 

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，要按照“按需擴(kuò)容、擇優(yōu)確定”的原則，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約能力、醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。 

自申請(qǐng)、評(píng)估到完成簽約的時(shí)限，原則上不超過60個(gè)工作日。特殊情況需延長(zhǎng)時(shí)限的，需經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人社部門批準(zhǔn)。 

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每次協(xié)議的簽訂、解除工作結(jié)束30日內(nèi)，應(yīng)將簽訂或解除協(xié)議情況向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門備案。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、所有制性質(zhì)、法定代表人(負(fù)責(zé)人)、經(jīng)營(yíng)范圍等發(fā)生變更的，變更后應(yīng)在30日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行變更協(xié)議手續(xù)。必要時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托專家咨詢委員會(huì)對(duì)其變更后的履約能力進(jìn)行評(píng)估，協(xié)議變更后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門備案。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更經(jīng)營(yíng)地址時(shí)，應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門提出變更申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局要求進(jìn)行審核，符合規(guī)劃要求的，準(zhǔn)予變更并告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 

服務(wù)協(xié)議期滿前30日內(nèi)，具備履約能力，且愿意續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，未納入定點(diǎn)范圍的承包科室、掛靠(或合作)單位、分支或下屬機(jī)構(gòu)等，不能列入本部定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。 

三、完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理 

（一）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。 

服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。 

（二）探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。 

有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以通過長(zhǎng)期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長(zhǎng)期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。 

四、健全多元監(jiān)管體系，強(qiáng)化依法依規(guī)監(jiān)管 

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控費(fèi)管理，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行多元監(jiān)督管理。 

（一）協(xié)議履行監(jiān)督。 

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定追究違約責(zé)任。 

（二）行政監(jiān)督。 

統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。 

統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。對(duì)于發(fā)現(xiàn)服務(wù)協(xié)議不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)要求改正。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和專家咨詢委員會(huì)等第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、評(píng)估簽約和履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)存在爭(zhēng)議的，應(yīng)按規(guī)定予以協(xié)調(diào)處理；發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定，涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。 

建立全省統(tǒng)一公示曝光制度。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門每年3月底前，應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系電話等信息報(bào)省級(jí)人社部門備案，并在省和市（州）人社部門門戶網(wǎng)站予以統(tǒng)一公示，便于社會(huì)查詢和監(jiān)督。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律政策規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員，要及時(shí)予以公開曝光。 

（三）社會(huì)監(jiān)督。 

統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。 

統(tǒng)籌地區(qū)專家咨詢委員會(huì)發(fā)現(xiàn)已與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備履約能力時(shí)，可以建議與其簽約的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。 

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與未經(jīng)評(píng)估、或與經(jīng)評(píng)估但不具備履約能力的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約的，應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)專家咨詢委員會(huì)和人社部門作出書面解釋，闡明理由，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)各方監(jiān)督。 

五、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)決貫徹國(guó)務(wù)院、人力資源社會(huì)保障部和省政府有關(guān)要求，及時(shí)取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政審批項(xiàng)目，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營(yíng)造公開透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。 

（二）明確市級(jí)統(tǒng)籌下的職責(zé)權(quán)限。 按照醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的要求，取消行政審批項(xiàng)目后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估、簽約和管理政策的制定、調(diào)整由市（州）人社部門負(fù)責(zé)。服務(wù)協(xié)議由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂。 

（三）加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。 

（四）抓好相關(guān)落實(shí)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要按照本實(shí)施意見要求，及時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策，并做好政策銜接和落實(shí)，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常服務(wù)和參保患者的正常就醫(yī)購藥秩序。在實(shí)施過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期。相關(guān)政策調(diào)整情況要在2016年3月底前報(bào)省級(jí)人社部門備案。 

本實(shí)施意見將根據(jù)國(guó)家政策和我省實(shí)際執(zhí)行情況適時(shí)調(diào)整完善。工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理參照本意見執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)在工作推進(jìn)中遇到的問題，要及時(shí)向省級(jí)人社部門報(bào)告。