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　　標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)

　　根據(jù)我省行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理暫行辦法》予以公布，征求公眾意見(jiàn)。如有修改意見(jiàn)或建議，請(qǐng)于2016年1月8日前通過(guò)電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處。

　　來(lái)源：浙江省人力資源和社會(huì)保障廳

　　2016年1月5日

浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）

　　第一條 為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行秩序和基金安全，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于對(duì)本省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店）、參保個(gè)人、用人單位等遵守本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況實(shí)施監(jiān)督管理的活動(dòng)。

　　本辦法所稱(chēng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。由人力社保部門(mén)管理的醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，可參照本辦法。

　　第三條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理工作。

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常審核管理工作，并履行以下職責(zé)：

　　（一）對(duì)用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情況進(jìn)行日常審核檢查;

　　（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常審核檢查;

　　（三）受社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)委托處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為；

　　（四）受理基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的舉報(bào)、投訴；

　　（五）獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人；

　　（六）移交應(yīng)當(dāng)由其他相關(guān)職能部門(mén)處理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)違法案件；

　　（七）聘請(qǐng)社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對(duì)被調(diào)查對(duì)象的財(cái)務(wù)狀況、工資支付、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況進(jìn)行審計(jì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)；聘請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家或者具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)人員對(duì)被調(diào)查對(duì)象的醫(yī)療行為、標(biāo)準(zhǔn)提出咨詢建議。

　　第四條 各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，稽核人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示行政執(zhí)法證件。

　　第五條 用人單位應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《浙江省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》等的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　用人單位不得有下列行為：

　　（一）出具虛假的備案材料、勞動(dòng)關(guān)系或財(cái)務(wù)報(bào)表等證明材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（二）未如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的，導(dǎo)致未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；

　　（三）偽造、變?cè)?、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊(cè)、材料或者不設(shè)賬冊(cè)，導(dǎo)致未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；

　　（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)，導(dǎo)致未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的。

　　第六條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）。

　　參保人員應(yīng)履行誠(chéng)信義務(wù)，不得有下列行為：

　　（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）出借或者轉(zhuǎn)讓給他人使用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

　　（二）通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史等手段，重?fù)配購(gòu)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（三）冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）就診、購(gòu)藥，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（四）偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書(shū)和醫(yī)療票據(jù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（五）轉(zhuǎn)賣(mài)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

　　第七條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在銷(xiāo)售藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售非處方藥品，或者按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方配售藥品，并在病歷上記載。

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

　　（一）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

　　（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

　　（三）用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的價(jià)格高于同品種現(xiàn)金購(gòu)買(mǎi)價(jià)格的；

　　（四）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類(lèi)物品或非醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥械串換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

　　（五）偽造、變?cè)焱赓?gòu)處方或通過(guò)編造虛假的購(gòu)藥記錄等手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

　　（六）私自將非定點(diǎn)零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

　　（七）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

　　第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開(kāi)具處方，并將診治情況記載于病歷。

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：

　　（一）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無(wú)指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

　　（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

　　（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

　　（四）超過(guò)物價(jià)規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價(jià)格進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

　　（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；

　　（六）偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

　　（七）私自將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非備案醫(yī)療站點(diǎn)接入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

　　（八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

　　第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的信息管理系統(tǒng)，并對(duì)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料等實(shí)行信息化管理，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立健全符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理人員，并對(duì)本單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行日常審核檢查時(shí)，被檢查單位應(yīng)提供與日常審核檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他材料，不得拒絕、阻礙；不得轉(zhuǎn)移、隱瞞、銷(xiāo)毀有關(guān)材料。

　　第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保醫(yī)師）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范診療行為。相關(guān)具體規(guī)定按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》執(zhí)行。

　　第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和政策規(guī)定履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，公開(kāi)經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費(fèi)用，全面履行經(jīng)辦管理職責(zé)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

　　（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

　　（二）擅自減免或者未按規(guī)定程序核銷(xiāo)參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)；

　　（四）泄露用人單位和參保人員個(gè)人信息；

　　（五）利用職務(wù)和工作便利謀取私利；

　　（六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

　　第十二條 違反本辦法第五條第二款第（一）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　違反本辦法第五條第二款第（二）、（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定的，未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第十三條 違反本辦法第六條第二款第（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回。

　　違反本辦法第六條第二款第（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　參保人員涉嫌違反本辦法第六條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算安全。

　　第十四條 違反本辦法第七條第二款第（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。

　　違反本辦法第七條第二款第（三）項(xiàng)規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)移送物價(jià)主管部門(mén)處理。

　　違反本辦法第七條第二款第（四）、（五）、（六）、（七）項(xiàng)規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

　　定點(diǎn)零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停協(xié)議的履行。

　　第十五條 違反本辦法第八條第二款第（一）、（二）、（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。

　　違反本辦法第八條第二款第（五）、（六）、（七）、（八）項(xiàng)規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違反本辦法第八條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以協(xié)議的履行。

　　第十六條 違反本辦法第九條規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，處以500元以上1000元以下罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

　　第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師違反本辦法第十條規(guī)定的，根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第十八條 違反本辦法第十一條第二款第（一）項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　違反本辦法第十一條第二款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者追回已支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；給參保單位或個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第十九條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密；對(duì)舉報(bào)屬實(shí)，為查處重大違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)或者規(guī)章的行為提供主要線索和證據(jù)的舉報(bào)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。