人妻少妇精品视频一_无码专区FC2PPⅤ无码_18成禁人视频免费_无码男同gv视频在线观看_亚洲性另类欧美日本_色婷婷综合激情_国产在线高清精品1314_亚洲成人av黄色片_国产日韩网址导航_青青操久久免费电影

　　標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)

　　各有關(guān)單位：

　　根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)），制定《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

2015年11月23日

上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法

　　為加強(qiáng)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》），制定本辦法。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理

　　本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作，由市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保辦”）統(tǒng)一管理。

　　（一）區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”），負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付等工作。

　　（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其所在的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　（三）參保人員在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因發(fā)生的，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員持有關(guān)資料向區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

　　（一）門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　參保人員（不含大學(xué)生）按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用予以記帳，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記帳的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算，其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。

　　（二）住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　1．參保人員住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記帳的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算；其余醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。

　　2．大學(xué)生在本市住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療（急診住院除外），定點(diǎn)醫(yī)院由各院校在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)合理確定。大學(xué)生進(jìn)行住院醫(yī)療的，由院校指定部門開具《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（大學(xué)生）住院結(jié)算憑證》（見附件１）。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治大學(xué)生住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)大學(xué)生的學(xué)生證（不能提供的，應(yīng)由所在院校出具身份證明）和院校開具的住院結(jié)算憑證。

　　3．參保人員住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　4．跨年度的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，按費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

　　5．參保人員在一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不足1個(gè)月的，出院時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；住院1個(gè)月以上的，每滿1個(gè)月或出院時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。住院6個(gè)月以上的精神疾病患者、老年護(hù)理患者，也可每滿6個(gè)月或出院時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　　6．參保人員因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療后，急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，不單獨(dú)結(jié)算。

　　（三）其他

　　市醫(yī)保辦規(guī)定參保人員須自費(fèi)的藥品、醫(yī)療材料等費(fèi)用以及不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。參保人員自費(fèi)的這部分費(fèi)用不計(jì)入門診急診費(fèi)用累計(jì)。

　　（四）匯總與申報(bào)

　　1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按月匯總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（含村衛(wèi)生室的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用），向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、醫(yī)療項(xiàng)目、出院帳單、大學(xué)生就醫(yī)憑證或門診急診醫(yī)藥費(fèi)用等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、費(fèi)用結(jié)算表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。

　　3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

　　（五）結(jié)算審核與撥付

　　1．區(qū)縣醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算報(bào)表后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)縣醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷、處方、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。

　　2．區(qū)縣醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。

　　3．市醫(yī)保中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，并將審核情況匯總報(bào)市醫(yī)保辦審定后，在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付。

　　三、零星報(bào)銷

　　（一）申報(bào)

　　1．參保人員在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因，所發(fā)生的屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人墊付，然后由參保人員本人憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證以及身份證（或戶口簿）、門診急診病歷（或復(fù)印件）、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)等有關(guān)資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心報(bào)銷。如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時(shí)，還必須出具被委托人的身份證。

　　2．大學(xué)生在外省市發(fā)生急診住院，或因病等休學(xué)期間在外省住院醫(yī)療，發(fā)生的屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由院校按相關(guān)規(guī)定匯總后至所屬的區(qū)縣醫(yī)保中心申請(qǐng)零星報(bào)銷。區(qū)縣醫(yī)保中心審核后，將相關(guān)費(fèi)用撥付至相關(guān)院校，由院校支付給大學(xué)生。

　　3．參保人員零星報(bào)銷應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)。零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用按費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的醫(yī)療費(fèi)用處理。

　　（二）審核與支付

　　1．區(qū)縣醫(yī)保中心在收到參保人員提交的零星報(bào)銷的有關(guān)資料后，按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，予以支付。在審核中有疑問的，可將申報(bào)材料退回參保人員，并說明理由，或者報(bào)請(qǐng)市醫(yī)保中心進(jìn)行審核。

　　2．區(qū)縣醫(yī)保中心按月匯總零星報(bào)銷費(fèi)用，按照有關(guān)資料填寫零星報(bào)銷匯總表和結(jié)算申報(bào)表，報(bào)送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定審定后予以支付。

　　上述有關(guān)費(fèi)用結(jié)算表、結(jié)算申報(bào)表及區(qū)縣匯總表的具體填寫方法見附件２。

　　四、其他

　　本辦法自2016年1月1日起實(shí)施，有效期至2020年12月31日。2007年12月13日《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法》（滬醫(yī)?！?007〕233號(hào)）同時(shí)廢止。