標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險(xiǎn)
伊犁哈薩克自治區(qū)州人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，各地、州、市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：
為貫徹落實(shí)《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2015〕100號(hào)）、《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理暫行辦法》（新人社發(fā)〔2012〕41號(hào)），綜合考慮我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，進(jìn)一步引導(dǎo)和規(guī)范異地就醫(yī)秩序，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性，當(dāng)前亟需從“實(shí)現(xiàn)”異地就醫(yī)結(jié)算向“完善”異地就醫(yī)結(jié)算轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)就完善自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算（下稱“異地就醫(yī)結(jié)算”）工作提出以下意見，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
一、總體思路和目標(biāo)
異地就醫(yī)結(jié)算工作事關(guān)廣大參保人員切身利益，要堅(jiān)持 “參保地政策、就醫(yī)地管理、自治區(qū)清算”的原則，與醫(yī)保支付方式、分級(jí)診療改革配套銜接，以構(gòu)建跨區(qū)域公共服務(wù)協(xié)同機(jī)制為核心，落實(shí)各統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)作為參保地、就醫(yī)地的相關(guān)責(zé)任。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，加強(qiáng)異地醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，探索定額支付管理，有效遏制異地醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。綜合運(yùn)用法律、行政和市場手段，形成合理的異地就醫(yī)流向和就醫(yī)秩序，不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)體系。
二、明確參保地責(zé)任
參保地確定本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員的異地就醫(yī)結(jié)算資格條件、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)并承擔(dān)異地就醫(yī)費(fèi)用的最終責(zé)任。處理好基金承受能力、本地診療能力與合理異地就醫(yī)需求的關(guān)系，建立健全引導(dǎo)、控制異地就醫(yī)結(jié)算人數(shù)在合理范圍的具體制度、措施和辦法。
（一）規(guī)范長期異地人員管理
1.對(duì)長期異地人員（異地安置的退休人員，長期異地生活、工作、學(xué)習(xí)人員），參保地應(yīng)區(qū)分不同情況，結(jié)合戶籍和居住證制度改革，明確參保人員在居住地就醫(yī)結(jié)算的條件和備案管理辦法。
2.加強(qiáng)指導(dǎo)和管理，防止違規(guī)將轉(zhuǎn)診人員按長期異地人員辦理醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算。
3.參保地可按列舉法或排除法規(guī)定長期異地人員在居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。
4.參保地應(yīng)定期對(duì)長期異地人員進(jìn)行回訪，探索逐步將長期異地人員資格確定委托就醫(yī)地管理。
5.長期異地人員醫(yī)保異地就醫(yī)備案?？刹扇∮删幼〉亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)受理備案申請(qǐng)，參保地在系統(tǒng)內(nèi)予以確認(rèn)的方式辦理。
（二）加強(qiáng)異地轉(zhuǎn)診管理
1.參保地應(yīng)制定本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診率控制指標(biāo)。要綜合調(diào)控，多措并舉，可以建立參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地轉(zhuǎn)診率與醫(yī)保支付定額、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)留金支付等的掛鉤機(jī)制，確保醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診率不突破預(yù)定指標(biāo)。
2.規(guī)范和明確異地轉(zhuǎn)診辦理的主體和流程。參保地可以指定若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。辦理具體異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)時(shí)，應(yīng)指定參保人員在就醫(yī)地的具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.建立對(duì)異地轉(zhuǎn)診的考核、評(píng)估制度。各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期對(duì)轉(zhuǎn)診病例進(jìn)行合規(guī)性、合理性評(píng)估，基于病種和診療能力，對(duì)急難危重程度達(dá)不到異地轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的，可相應(yīng)扣減相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付額、醫(yī)保定額、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核分值等；情節(jié)嚴(yán)重的，可停止該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)生辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。
4.完善異地轉(zhuǎn)診管理中急診（搶救）轉(zhuǎn)住院等特殊、緊急情形的具體處理辦法。就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)所出具急診診斷證明客觀真實(shí)性的相應(yīng)責(zé)任。
5.開展分級(jí)診療試點(diǎn)的地區(qū)，要按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的要求，將異地轉(zhuǎn)診納入試點(diǎn)范圍。制訂異地向上轉(zhuǎn)診的疾病診療范圍和標(biāo)準(zhǔn)，暢通恢復(fù)期等患者異地向下轉(zhuǎn)診渠道，形成異地就醫(yī)的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診模式。
（三）適當(dāng)調(diào)整對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算的支付標(biāo)準(zhǔn)
1.參保地可適當(dāng)降低除異地安置退休人員外的異地就醫(yī)人員醫(yī)保支付比例。
2.對(duì)沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，參保地可大幅降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。
3.參保地可針對(duì)異地就醫(yī)人員適當(dāng)簡化其醫(yī)保待遇計(jì)算辦法。
4、對(duì)符合規(guī)定向下轉(zhuǎn)診、回本統(tǒng)籌地區(qū)住院的患者，可制定只收一次起付線等鼓勵(lì)政策。
三、落實(shí)就醫(yī)地責(zé)任
就醫(yī)地負(fù)責(zé)對(duì)異地就醫(yī)人員在本統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為、就診行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，負(fù)責(zé)受理異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)、審核、結(jié)算、監(jiān)控、稽核、處罰等工作，并將其納入就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的違規(guī)行為，由就醫(yī)地負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)處罰。
（一）參照就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)分類管控異地就醫(yī)費(fèi)用水平
1.異地安置退休人員的醫(yī)保支付費(fèi)用控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)地本地退休人員相當(dāng)；其他長期異地人員與就醫(yī)地本地同類人員相當(dāng)。
2.要依據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，細(xì)化區(qū)分異地轉(zhuǎn)診人員在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付費(fèi)用控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。
3.將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算范圍。
（二）分步分類改革醫(yī)保異地就醫(yī)支付方式
強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，與醫(yī)保付費(fèi)總額控制相銜接，積極推行按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索將異地居住慢性病患者納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍并按人頭打包付費(fèi)。
1.近期以降低異地就醫(yī)和本地就醫(yī)次均費(fèi)用差為核心指標(biāo)，使異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平明顯降低，有效遏制異地就醫(yī)費(fèi)用過快增長的勢頭。
2.在自治區(qū)本級(jí)與2-3個(gè)地州市開展異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)保付費(fèi)總額控制試點(diǎn)。
3.探索推進(jìn)臨床路徑管理，逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算中按病種付費(fèi)的范圍。
4.探索開展將異地安置退休人員等長期異地人員納入居住地全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)試點(diǎn)。
（三）實(shí)行更加嚴(yán)格的管控措施
1.對(duì)在本地就醫(yī)的異地就醫(yī)人員，就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入統(tǒng)一的服務(wù)和管理體系。將異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)管理。
2.要優(yōu)先保證審核、監(jiān)控、稽核力量，加大對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管措施不得低于自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求。
3.從嚴(yán)處罰異地就醫(yī)違規(guī)行為。對(duì)異地就醫(yī)的違規(guī)費(fèi)用除不予支付外，相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)可以高于本地人員。
四、加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地的協(xié)同配合
（一）政策協(xié)同配合
在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算中，定額支付管理的具體方式和應(yīng)用范圍、構(gòu)成比例等將逐步擴(kuò)大。就醫(yī)地在對(duì)在本地就醫(yī)的異地就醫(yī)人員實(shí)行定額支付管理，應(yīng)先與參保地溝通、協(xié)商，充分聽取參保地的意見建議，定額支付管理的具體方式和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)事先征得參保地同意。
（二）監(jiān)管協(xié)同配合
在強(qiáng)化落實(shí)就醫(yī)地審核、監(jiān)管、稽核責(zé)任的同時(shí)，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)對(duì)傳回的在外異地就醫(yī)人員的結(jié)算費(fèi)用信息進(jìn)行審核、監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)并提出處理意見，就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理并反饋處理結(jié)果。對(duì)異地就醫(yī)集中的地區(qū)，可由就醫(yī)地會(huì)同參保地共同開展專項(xiàng)稽核。對(duì)受理異地就醫(yī)集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)定，就醫(yī)地應(yīng)主動(dòng)征求相關(guān)參保地意見。參保地可以針對(duì)具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接向就醫(yī)地提出有關(guān)考核評(píng)定意見。
（三）運(yùn)行協(xié)同配合
建立異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)同制度。各統(tǒng)籌地區(qū)要確定異地就醫(yī)結(jié)算工作負(fù)責(zé)人以及經(jīng)辦、信息部門聯(lián)系人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決處理參保人員異地就醫(yī)結(jié)算日常運(yùn)行中的各種具體問題。聯(lián)系人必須保證通訊方式24小時(shí)暢通，并實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。在條件具備時(shí)，自治區(qū)將建設(shè)異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)同信息化平臺(tái)。
五、加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)控和績效考評(píng)
建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，制定異地就醫(yī)結(jié)算工作監(jiān)控指標(biāo)，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期編報(bào)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。將異地就醫(yī)結(jié)算工作納入對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容，強(qiáng)化落實(shí)參保地異地就醫(yī)人員出口管理措施，組織參保地對(duì)就醫(yī)地責(zé)任落實(shí)進(jìn)行考評(píng)。主動(dòng)公開相關(guān)信息，促進(jìn)參保人員合理、有序異地就醫(yī)。
（一）對(duì)參保地的監(jiān)控指標(biāo)和考核內(nèi)容
重點(diǎn)選擇反映各類異地就醫(yī)人員的規(guī)模、結(jié)構(gòu)、增減變化，異地就醫(yī)人員的合理、合規(guī)性，影響基金支付風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。
（二）對(duì)就醫(yī)地的監(jiān)控指標(biāo)和考核內(nèi)容
加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)人員醫(yī)療服務(wù)行為合規(guī)合理性的監(jiān)督，重點(diǎn)監(jiān)控住院和門診次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、藥占比、平均住院日、大型設(shè)備檢查陽性率，長期異地人員住院率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療費(fèi)用比例，反映開展醫(yī)保稽核管控工作的指標(biāo)，與就醫(yī)地本地參保人員相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比。
六、其他事項(xiàng)
（一）修改自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算基金管理暫行辦法，使之更具效率，權(quán)責(zé)關(guān)系更清晰。相關(guān)意見由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳另行制發(fā)。
（二）進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)地（州、市）級(jí)統(tǒng)籌質(zhì)量。完善統(tǒng)收統(tǒng)支模式，進(jìn)一步明確地（州、市）和縣（市）級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，落實(shí)分級(jí)管理責(zé)任。個(gè)別尚未采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的地區(qū)，要加快實(shí)現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。
（三）創(chuàng)造條件，適時(shí)將工傷、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，做好與醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的銜接。
本通知適用于人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
來源：新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳
2015年11月3日
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