標簽：人力資源 醫(yī)療保險
各市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障（勞動保障）局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會（局）：
為進一步完善我區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌制度，建立門診大病病種確定機制，統(tǒng)一門診大病病種和支付管理，根據(jù)《自治區(qū)人民政府印發(fā)關于進一步完善基本醫(yī)療保險制度若干意見的通知》(寧政發(fā)(2014) 77號），現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、完善門診大病病種確定機制
（一）門診大病病種是指需要在門診長期治療的慢性疾病病種。結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病病種目錄，將各分統(tǒng)籌地區(qū)在自治區(qū)級統(tǒng)籌前確定的心臟支架植入術后抗血小板凝聚治療、帕金森氏病、強直性脊柱炎、干燥綜合征、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、風濕性心臟病、股骨頭壞死、重癥肌無力11個病種納入全區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病病種目錄（附件1）。
（二）按照重點解決常見多發(fā)慢性病、逐步擴大保障范圍、推進標準化管理、保證醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的原則，每年由自治區(qū)衛(wèi)生計生部門組織臨床醫(yī)學專家研究提出應納入門診大病病種和診斷標準的意見，提交自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄協(xié)調(diào)小組會議研究確定后，由自治區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計生和財政部門共同向社會發(fā)布。
二、完善門診大病相關政策
（一）待遇申請和確定
參保人員須持本人社會保障卡和病歷診斷資料，到參保地二甲以上（含二甲）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦申請辦理門診大病待遇資格。衛(wèi)生計生部門定期組織專家依據(jù)門診大病診斷標準，對申請人享受門診大病待遇資格進行確定并反饋醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)門診大病待遇資格的參保人員辦理《門診大病處方本》。
?。ǘ┚歪t(yī)管理
取得門診大病待遇資格的參保人員，持《門診大病處方本》可在參保地（異地安置人員再就醫(yī)地）自主選擇一家基層醫(yī)療機構(gòu)和一家二級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽約就醫(yī)。每年第四季度，可重新選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)并簽約。作為次年的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。
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1.門診大病實行病種最高支付限額管理。自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布門診大病年度病種最高支付限額（附件2），參保人員門診大病年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額捆綁使用。參保人員在年中獲得享受門診大病待遇資格的，從次月起折算該病種最高支付限額。參保人員患一種門診大病的，按該病種年度最高支付限額報銷；患兩種以上門診大病的，按照最高支付限額由高到低排序，第二個病種年度限額減半；從第三個（包括本數(shù)）病種開始，每增加一個病種，其年度限額較前一個病種比例降低10個百分點，按以下公式所示計算本人年度累計最高支付限額：第一種門診大病年度限額+第二種門診大病年度限額50%+第三種門診大病年度限額40%+……。
2.全區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌起付標準統(tǒng)一調(diào)整為500元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照一、二、三檔繳費的，起付標準以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例分別為50%、60%, 和65%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標準以上，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例為75%。
3．門診大病統(tǒng)籌支付范圍為自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄中專門治療本病種的藥品和與治療本病種有關的診療項目及一次性醫(yī)用耗材。
4．建立門診大病統(tǒng)籌待遇正常調(diào)整機制，根據(jù)基金運行情況和國家、自治區(qū)有關規(guī)定，適時調(diào)整門診大病統(tǒng)籌待遇標準。
（四）基金管理
門診大病統(tǒng)籌基金從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃撥，實行預算和財政專戶管理，?？顚Ｓ?，可與住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用。
?。ㄎ澹┙Y(jié)算管理
1．門診大病在參保地就醫(yī)實行費用即時結(jié)算，參保人員每次就醫(yī)只需支付本人應自付費用部分，剩余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。異地就醫(yī)人員門診大病可按照自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的規(guī)定執(zhí)行，逐步實行費用即時結(jié)算。
2. 門診大病就醫(yī)實行總額預付結(jié)算，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)簽約人數(shù)和就醫(yī)病種情況，確定年度支付總額，實行預付制。每月或每季度將總額的90%預撥協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，剩余10%次年考核后撥付。年度總額超支5%（包括本數(shù)）以內(nèi)的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)各承擔50%；超支5%- 10%（包括本數(shù)）的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔30%，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔70%；超支10%以上的部分，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全部承擔。
?。┍O(jiān)控管理
1．門診大病醫(yī)療費用由自治區(qū)及分統(tǒng)籌地區(qū)按照監(jiān)控管轄范圍分別進行監(jiān)控。治療門診大病所需藥品、診療項目和使用一次性醫(yī)用耗材要與病種及病情相符。非對癥治療的藥品及相關診療項目和使用一次性醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金一律不予支付。對造假套保、不合理用藥等違法違規(guī)行為，按照社會保險法律法規(guī)的規(guī)定和協(xié)議規(guī)定，在扣回違規(guī)所得的基礎上，給予行政處罰并按協(xié)議規(guī)定追究協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師違約責任，涉及故意套取基金騙保行為情節(jié)嚴重的移交司法部門處理。
2．承擔門診大病資格確定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)確定門診大病資格的，依照協(xié)議和相關法律追究協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人和相關醫(yī)保醫(yī)師的責任。
三、有關要求
基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌工作事關廣大參保人員切實利益，各級人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生部門要高度重視，按照各自職責做好政策制定、組織實施、資格確定、基金管理和櫟準完善等工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強自身建設，完善服務流程和信息網(wǎng)絡，嚴格按程序認定門診大病待遇享受資格，加快實現(xiàn)即時階段，積極為參保人員門診大病就醫(yī)提便捷服務。
來源：寧夏人力資源和社會保障網(wǎng)
2015年10月20日
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