標簽：人力資源 醫(yī)療保險
各市人力資源和社會保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局：
為加快推進全省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控（以下簡稱智能監(jiān)控）工作，更好地維護參保人員利益，保障基金安全，促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）和《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》（人社廳發(fā)〔2015〕56號）、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程通知》（人社廳發(fā)〔2015〕146號）以及《省人力資源社會保障廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控通知的通知》（蘇人社辦函〔2015〕23號）精神，制定本實施意見。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
一、工作目標
到2015年底，全省80%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，其中無錫、徐州、蘇州、鹽城、泰州五市2015年底前率先完成所有統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控工作。2016年上半年，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。全省建立數(shù)據(jù)標準化、隊伍專業(yè)化、業(yè)務規(guī)范化、監(jiān)控精細化的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，逐步實現(xiàn)監(jiān)控對象和醫(yī)療服務行為的全方位監(jiān)控，不斷提高智能監(jiān)控的質(zhì)量與效率。
二、工作思路
智能監(jiān)控建設工作應遵循堅持問題導向、突出重點、因地制宜、循序漸進的基本思路，推動機制服務創(chuàng)新，積極推進系統(tǒng)建設。以省轄市為單位整體推進，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)向大市集中，省轄市內(nèi)統(tǒng)一監(jiān)管平臺、統(tǒng)一監(jiān)管流程。
各省轄市是智能監(jiān)控責任主體，在做好市本級的智能監(jiān)控工作的同時，加強對所轄縣區(qū)指導，全面協(xié)同推進智能監(jiān)控工作。
三、工作措施
（一）加強領(lǐng)導，明確職責
省人力資源社會保障廳通過建立專項督查制度、現(xiàn)場推進會等形式指導推進醫(yī)保智能監(jiān)控工作；各市人力資源社會保障部門要加強對所轄統(tǒng)籌地區(qū)進度協(xié)調(diào)，同步推進；各縣（區(qū)）人力資源社會保障部門做好本地區(qū)實施工作。各地要將推進智能監(jiān)控工作納入當年社會保險工作目標，強化組織領(lǐng)導，積極與財政、衛(wèi)計等部門溝通，保障人力物力，落實業(yè)務經(jīng)費保障，按序時進度完成目標任務。
（二）落實規(guī)程，注重應用
已經(jīng)建立智能監(jiān)控的地區(qū)，要全面落實人力資源社會保障部辦公廳《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，重點把握數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細審核、調(diào)查核實、違規(guī)處理、評估分析等主要環(huán)節(jié)，進一步規(guī)范調(diào)查取證和各類文書管理，加強智能監(jiān)控與協(xié)議管理、分級管理、醫(yī)保醫(yī)生管理、總額控制付費方式等工作相結(jié)合，監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算、定點服務機構(gòu)年度考核、總額控制指標等掛鉤，建立完善規(guī)范、高效、有序、實用智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，充分發(fā)揮智能監(jiān)控監(jiān)管作用。
（三）完善機制，注重考核
各地要完善醫(yī)保服務監(jiān)管制度、醫(yī)保反欺詐制度、醫(yī)保社會監(jiān)督制度，建立醫(yī)保監(jiān)控統(tǒng)計分析機制，落實舉報獎勵機制、違法違規(guī)通報機制、重點指標公示機制、部門聯(lián)席會議機制等，提高智能監(jiān)控的成果利用。開展聯(lián)合督導檢查，強化監(jiān)控目標考核，加強對違法違規(guī)行為的打擊力度。
省廳建立《基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控進展情況表》和《基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控成效考核表》（見附件）按季報送制度。各市要高度重視，組織專人及時準確報送，于每季度末次月5日前報送至省醫(yī)保中心。
來源：江蘇省人力資源和社會保障網(wǎng)
2015年10月26日
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