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　　標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)保

　　各市（地）人力資源和社會(huì)保障局，省農(nóng)墾總局人力資源和社會(huì)保障局，省森工總局勞動(dòng)和社會(huì)保障局，綏芬河市、撫遠(yuǎn)縣人力資源和社會(huì)保障局：

　　為進(jìn)一步深化我省公立醫(yī)院綜合改革，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展的實(shí)際，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)）精神和我省2015年關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，現(xiàn)就有關(guān)工作提出如下意見(jiàn)：

　　一、推動(dòng)建立科學(xué)合理補(bǔ)償機(jī)制

　　在全省所有縣級(jí)公立醫(yī)院和試點(diǎn)城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），對(duì)取消藥品加成而減少的合理收入部分的補(bǔ)償，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，按照國(guó)家規(guī)定藥品加成率15%確定為醫(yī)院取消藥品加成后的合理收入。各市（地）在保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受、總體上群眾負(fù)擔(dān)不增加的前提下，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的科學(xué)測(cè)算，配合有關(guān)部門開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制改革。在降低藥品、高值醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等價(jià)格的同時(shí)，合理提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目符合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目規(guī)定的，按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的前提下，各市（地）要做好醫(yī)保政策與醫(yī)改政策的銜接工作，穩(wěn)妥調(diào)整相關(guān)政策，推動(dòng)建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)償機(jī)制。

　　二、筑牢城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障基礎(chǔ)

　　各市（地）要進(jìn)一步筑牢城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障基礎(chǔ)，不斷完善制度建設(shè)，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。加快推進(jìn)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。逐步提升城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效水平，力爭(zhēng)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%以上，明顯縮小政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例間的差距。全面開(kāi)展城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌工作，支付比例達(dá)到50%以上，探索開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌。年底前全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，大病保險(xiǎn)對(duì)患者經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到50%以上。給予中醫(yī)中藥一定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策傾斜。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等與醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)的制度銜接，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　三、深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

　　各市（地）要按照《黑龍江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)》（黑人社發(fā)〔2014〕38號(hào)）精神，根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模，強(qiáng)化基金預(yù)算管理，因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。積極推進(jìn)總額控制下的復(fù)合付費(fèi)方式改革，探索開(kāi)展以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)和試點(diǎn)城市區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。按照國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，積極推進(jìn)藥品價(jià)格改革，研究制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的藥品醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，在新的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定公布前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金暫按現(xiàn)行政策支付。

　　各市（地）要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院改革前后醫(yī)療費(fèi)用變化情況的監(jiān)測(cè)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，使醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的引導(dǎo)、調(diào)控與監(jiān)督制約作用，有效控制成本。

　　四、強(qiáng)化協(xié)議管理和監(jiān)控作用

　　各市（地）要在實(shí)施基金總額控制管理的同時(shí)，積極推動(dòng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。通過(guò)談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，并在協(xié)議內(nèi)容上進(jìn)一步加以落實(shí)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量；探索建立“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”機(jī)制，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，逐步形成費(fèi)用超支由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分擔(dān)，基金結(jié)余主要用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。

　　要進(jìn)一步加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供不足、推諉重癥患者以及醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲等損害參保人員利益的行為。

　　五、促進(jìn)形成分級(jí)診療格局

　　各市（地）要根據(jù)分級(jí)診療制度，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)適應(yīng)分級(jí)診療的差別化支付政策，加大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策向基層傾斜的力度，適當(dāng)拉開(kāi)起付線和支付比例差距。對(duì)未按轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線。主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，促進(jìn)形成分級(jí)診療格局。

　　各市（地）要積極鼓勵(lì)支持發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，及時(shí)將已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且自愿申請(qǐng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，同時(shí)完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診順暢對(duì)接，促進(jìn)形成分級(jí)診療格局。

　　六、切實(shí)營(yíng)造良好改革氛圍

　　推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“重頭戲”，是我們共同的使命和任務(wù)，各市（地）一是要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。立足醫(yī)改全局，統(tǒng)籌謀劃；明確目標(biāo)任務(wù)，精心部署；按照職責(zé)分工，密切配合，最大限度地發(fā)揮城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的積極作用。二是要加強(qiáng)政策銜接。要緊密結(jié)合基金運(yùn)行的實(shí)際情況，在深入調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，因地制宜地支持公立醫(yī)院綜合改革工作；在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、分級(jí)診療等政策時(shí)要相互銜接。三是要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。公立醫(yī)院綜合改革工作政策性強(qiáng)、情況復(fù)雜、涉及面廣，各市（地）要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，深入細(xì)致地搞好政策解讀，加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，爭(zhēng)取各方面的理解和支持，營(yíng)造良好的改革氛圍，積極跟進(jìn)，主動(dòng)作為，協(xié)同做好公立醫(yī)院綜合改革工作。

　　來(lái)源：黑龍江省人力資源和社會(huì)保障廳

　　2015年10月9日