標簽：人力資源 醫(yī)保
各有關單位：
為進一步減輕我市參保人員的大病醫(yī)療費用負擔，有效提高大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號）和《杭州市人民政府辦公廳關于完善杭州市大病醫(yī)療保障制度有關問題的通知》（杭政辦〔2015〕65號）的規(guī)定，經(jīng)市政府法律審查通過，現(xiàn)就格列衛(wèi)等藥品納入主城區(qū)特殊藥品大病保險（以下簡稱大病保險）支付范圍的有關事宜通知如下：
一、保障對象
（一）參加主城區(qū)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員。
（二）參加主城區(qū)（含區(qū)級，下同）子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員。
（三）參加主城區(qū)（含區(qū)級，下同）醫(yī)療保障的離休干部無固定收入的配偶（或遺孀、下同）。
二、保障內(nèi)容
納入大病保險支付范圍的特殊藥品，具體品種為：
序號 藥品名稱 生產(chǎn)廠家
通用名 商品名
1 甲磺酸伊馬替尼 格列衛(wèi) Novartis Pharma Stein AG, Switzerland
2 培美曲塞二鈉 力比泰 Lilly France
3 吉非替尼 易瑞沙 AstraZeneca UK Limited(英國)
4 多柔比星脂質(zhì)體 里葆多 上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司
5 西妥昔單抗 愛必妥 Merck KGaA,Darmstadt
6 地西他濱 晴唯可 正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司
7 人T細胞兔免疫球蛋白 ATG-Fresenius S Fresenius Biotech GmbH
8 曲妥珠單抗 赫賽汀 Genentech Inc.
9 重組人凝血因子VIIa 諾其 丹麥諾和諾德公司
10 利妥昔單抗 美羅華 上海羅氏制藥有限公司
11 英夫利西單抗 類克 Cilag AG
12 碳酸鑭 福斯利諾 Shire Pharmaceutical Contracts Limited
13 尼妥珠單抗 泰欣生 百泰藥業(yè)生物有限公司
14 醋酸蘭瑞肽 索馬杜林 IPSEN PHARMA BIOTECH
15 特立帕肽 復泰奧 法國 Eli Lilly Nederland B.V.
特殊藥品的支付范圍按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協(xié)議》的相關規(guī)定執(zhí)行，對特殊藥品使用超出協(xié)議規(guī)定或者應當享受贈藥的部分，大病保險基金不予支付。
今后浙江省大病保險特殊藥品目錄或適應癥范圍有調(diào)整的，我市將予以相應調(diào)整。
三、資金籌集
大病保險的年籌資標準為每人15元,其中基金承擔10.5元，個人承擔4.5元。同一醫(yī)保結算年度內(nèi)大病保險繳費標準不變。今后根據(jù)大病保險基金運行情況，適時調(diào)整籌資標準。
（一）職工醫(yī)保參保人員應由基金承擔的部分，從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中一次性劃撥；應由個人承擔的部分，從其個人繳納的重大疾病醫(yī)療補助費中一次性劃轉(zhuǎn)。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員應由基金承擔的部分，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中一次性劃撥；應由個人承擔的部分，從其個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中一次性劃轉(zhuǎn)。
（三）子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員應由基金承擔的部分，一次性從子女統(tǒng)籌資金中劃撥；應由個人承擔的部分，從子女統(tǒng)籌的個人繳費中一次性劃轉(zhuǎn)。
（四）離休干部無固定收入配偶所需的大病保險資金，從離休干部醫(yī)藥費保障經(jīng)費中一次性劃撥。
四、保障待遇
大病保險按醫(yī)保結算年度進行結算。一個年度內(nèi)，參保人員在指定的定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險支付范圍的特殊藥品費用，按以下規(guī)定結算：
（一）承擔一個起付標準，具體為：
１、持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》、二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》或《低收入農(nóng)戶證》的參保人員為5000元，其他參保人員為２萬元；
２、年度零售價格累計金額低于２萬元（含）的特殊藥品，起付標準為8000元。
（二）年度支付最高限額為45萬元。
（三）起付標準以上最高限額以下部分藥品費用，基金承擔比例為：5000元以上至2萬元（含），基金承擔50%；2萬元以上至20萬元（含），基金承擔60%；20萬元以上至45萬元（含），基金承擔70%；大病保險最高限額以上部分的藥品費用，由參保人員個人承擔。大病保險基金支付后，應由個人承擔的特殊藥品費用不列入《杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細則》規(guī)定的醫(yī)療困難救助范圍。
年度中參加大病保險的，其大病保險待遇起始時間與基本醫(yī)療保險待遇起始時間一致。
五、基金管理
（一）建立大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。
（二）區(qū)級子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區(qū)醫(yī)保部門負責征收并按規(guī)定上交至大病保險基金專戶。
（三）大病保險市級統(tǒng)籌前，大病保險基金赤字時，除機關事業(yè)單位的人員、在杭大學生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級財政各承擔50%。
六、經(jīng)辦服務
大病保險經(jīng)辦服務由市人力社保局委托商業(yè)保險公司承辦。按照《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號）的規(guī)定進行公開招標，并由市人力社保局與中標的商業(yè)保險公司簽訂大病保險合同，明確報銷范圍、操作流程和管理服務要求。
大病保險的運行模式選擇商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔的機制。為準確測算大病保險運行風險，在盈虧共同分擔機制建立之前，采用政府購買服務與激勵考核相結合的模式。
七、政策銜接
為確保制度的平穩(wěn)過渡，2015年不再另行征收大病保險費，參保人員發(fā)生的應按規(guī)定支付的大病保險費，職工醫(yī)保參保人員從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金中支付；子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員從子女統(tǒng)籌醫(yī)療保障資金中支付；離休干部無固定收入的配偶從離休干部醫(yī)藥費保障經(jīng)費中支付。
八、其他
（一）參保人員享受大病保險待遇的起始時間為2015年1月1日。
（二）參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外或長住外地登記備案手續(xù)后，在主城區(qū)以外地區(qū)（限境內(nèi)），發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的特殊藥品費用，可按規(guī)定支付。
（三）大病保險實施過程中發(fā)生的違規(guī)行為，參照《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》的相關規(guī)定處理。
本通知自2015年9月15日起施行。
來源：杭州市人力資源和社會保障網(wǎng)
2015年7月27日
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