標簽：人力資源 醫(yī)療保險
各市、縣（市、區(qū)）人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委、物價局：
為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金使用效率，根據《省委省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設現代醫(yī)療衛(wèi)生體系的意見》（蘇發(fā)﹝2015﹞3號）和《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞38號）的要求，結合實際提出如下意見。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標任務和基本原則
全省各統(tǒng)籌地區(qū)應結合基金收支預算管理，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內50%以上的定點醫(yī)療機構，并逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構。積極推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，總結推廣病種分值付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種力爭達到100個。建立健全醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合式醫(yī)保支付制度。
城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的基本原則是：（一）科學合理。總額控制指標和病種支付標準要以定點醫(yī)療機構歷史結算數據和基金預算為基礎，統(tǒng)籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務變化及分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展等情況，進行科學測算并合理確定。（二）總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定支付標準，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用過快增長。（三）激勵約束。建立結余轉用、超支分擔的激勵約束機制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點醫(yī)療機構控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。（四）談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，通過談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關鍵指標。（五）強化管理。全面推進醫(yī)療保險智能監(jiān)控，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，維護參保人員權益，確保付費方式改革后醫(yī)療服務水平不降低、質量有保障。
二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復合式支付方式改革
?。ㄒ唬┓€(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制
1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮三年以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，在按當年統(tǒng)籌基金籌集總額的5%提取風險調劑金和當年統(tǒng)籌基金總額（不含參保單位和個人一次性預繳保費當年分攤以外部分和個人賬戶劃撥費用）的10%左右預留考核調劑金的基礎上，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費用，綜合考慮各類支出風險因素，合理確定住院醫(yī)療費用年度總控指標。對次年住院醫(yī)療費用總控指標的設定，要嚴格以上年住院費用預算控制額為基數，結合當年基金收支和醫(yī)療費用合理增長等因素確定。在開展總控的同時，要維護參保人員基本權益，醫(yī)療機構要將參保人員住院期間自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內，不增加參保人員個人負擔。
2、細化分解總額控制指標。醫(yī)保經辦機構要根據統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標和定點醫(yī)療機構級別、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務數量和質量，結合醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務體系建設等因素，通過談判協(xié)商，合理分配各定點醫(yī)療機構年度住院費用總控指標。各定點醫(yī)療機構總控指標由基數和調整系數計算生成?？偪刂笜嘶鶖凳歉鶕夏甓榷c醫(yī)療機構總控預算指標和實際執(zhí)行情況確定，調整系數應綜合考慮定點醫(yī)療機構住院人次人頭比、次均費用增幅等因素確定。也可將高額醫(yī)療費用單列在總額控制指標之外。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構，可以該定點醫(yī)療機構三年以上的醫(yī)療費用水平為基數，也可參照同級同類定點醫(yī)療機構的平均醫(yī)療費用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應于每個醫(yī)保結算年度結束后1-2個月內通過談判協(xié)商將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構（實行病種分值結算的地區(qū)除外）。并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機構傾斜，適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
3、建立激勵約束機制。嚴格基金預算執(zhí)行力，強化總控約束力。按照結余轉用、超支分擔的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余資金額度與超支費用的處理和分擔辦法，增強醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制責任，提高基金使用效率。對低于年度預算總額并完成規(guī)定服務量和指標要求的，結余部分可由協(xié)議醫(yī)療機構結轉留用，用于抵沖下年度超總額控制指標費用；對超出年度預算總額的合理醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構共同承擔，具體分擔比例和范圍由各地在定點服務協(xié)議中予以明確，所需醫(yī)?；饛目己苏{劑金中予以解決。
?。ǘ┓e極開展基本醫(yī)療保險按病種付費
1、加快推進按病種付費。各地要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術病種納入到按病種付費范圍，實施日間手術按病種付費。
2、合理確定病種結算指標。對各級各類醫(yī)療機構的病種付費標準由經辦機構與定點醫(yī)療機構根據基金支付能力和以往規(guī)范治療費用情況，綜合考慮醫(yī)療機構類型、等級、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。病種付費標準應根據價格指數、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費用支出水平、醫(yī)學科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關政策變化適時調整。
3、切實保障參保人員待遇水平。參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔嶋H報銷額不低于病種醫(yī)保結算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構結算。醫(yī)療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。
4、積極推廣總額控制下的病種分值結算。有條件的地區(qū)要將總額控制與病種分值付費相結合。病種分值付費是指統(tǒng)籌地區(qū)在確定本地區(qū)醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制指標的同時，將每一住院病種確定相應的分值，根據每月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值。年底清算時，以地區(qū)總額控制指標除以地區(qū)實際發(fā)生的病種服務總分值得到每個分值的實際價值，并按照各個醫(yī)療機構提供的分值向醫(yī)療機構付費。開展病種分值付費的，不需要將總控指標分解到各定點醫(yī)療機構，促進醫(yī)療機構之間的競爭。中醫(yī)院與同級西醫(yī)綜合醫(yī)院實行同一病種分值折算系數，合理確定同一病種不同等級醫(yī)療機構分值折算系數，對特殊病例實行分值單議，確保分值確定和年終決算信息公開、流程透明。
?。ㄈ┲ν七M基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌按人頭付費
依托基層定點醫(yī)療機構開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實施按人頭付費。通過個人賬戶功能拓展等方式，逐步實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。健全居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，當期用于門診統(tǒng)籌的資金約占當年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，簽約定點醫(yī)療機構人頭付費總額與人頭數和人頭包干費相關。將基層醫(yī)療機構的轉診率、費用控制率等納入醫(yī)保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機構守門人作用，鼓勵社區(qū)醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構之間開展預約掛號、預約分診工作，有序推動基層首診和雙向轉診，簽約人員轉診發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入簽約醫(yī)療機構年度總決算。研究探索對簽約服務包有關支持措施。積極推動高血壓、糖尿病等慢性病管理進社區(qū)，提高保障績效。
?。ㄋ模┤嬉?guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費
按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎。各地要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次；適當提高中醫(yī)藥服務報銷比例。省各有關部門要加強合作，建立多部門藥品、醫(yī)療服務和耗材等相關信息交流共享機制、采集機制和評估機制，根據有關信息變化情況，及時維護和完善醫(yī)療保險“三個目錄庫”。按國家要求，探索建立藥品、耗材等支付標準的形成機制。加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)建設，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查、過度治療，防止醫(yī)療機構分解項目，分解收費、亂收費。
積極協(xié)同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴格執(zhí)行轉診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機構按規(guī)定轉診到上級醫(yī)療機構的，其在基層醫(yī)療機構收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構起付線中，由上級醫(yī)療機構轉診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，免收基層醫(yī)療機構住院起付線。
三、建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構的協(xié)商談判機制
加快建立各類醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構之間公開、平等的談判協(xié)商機制和分擔機制，注重發(fā)揮醫(yī)療機構的主觀能動性。要通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核清算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。醫(yī)療保險經辦機構在談判協(xié)商中要遵循公開、公平、公正的原則，應在談判協(xié)商前向醫(yī)療機構公開年度醫(yī)療保險基金收支預算和總額付費方案，對談判的組織、管理、方式和糾紛處理方法等進行積極探索。要注重協(xié)商對象的代表性，有條件的地區(qū)可按級別、類型將醫(yī)療機構分為若干組，通過醫(yī)療機構推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會作用等進行組間和組內討論，促進醫(yī)療機構間公平競爭。
四、強化醫(yī)?；痤A算與執(zhí)行管理
完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，在編制基本醫(yī)療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執(zhí)行力度。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據近幾年當地醫(yī)療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算。市級統(tǒng)籌的地區(qū)還要在建立市級基金預算管理制度基礎上，根據市、縣（市、區(qū)）兩級醫(yī)療保險經辦機構分級管理權限，對基金預算進行細化和分解。各地要嚴格執(zhí)行預算安排，對執(zhí)行過程中，因重特大疾病醫(yī)療費用高導致預算難以執(zhí)行的，可以采取特例單議，適時調整醫(yī)療機構年度預算指標，減少醫(yī)療機構預算執(zhí)行偏差。同時，要嚴格執(zhí)行預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核激勵時必須嚴格執(zhí)行預算計劃。
五、嚴格醫(yī)療服務的績效考評與監(jiān)管
逐步建立對總控實施情況績效考評辦法，醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構協(xié)商將總額控制率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查等納入績效考評指標體系，防范推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務質量不降低。以信息化建設為基礎，以業(yè)務需求為導向，加快智能監(jiān)控體系建設，合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，及時查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質量和效率。暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。要建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
六、提高醫(yī)保費用結算與基金使用效率
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，將總控指標按月分解，并設立周轉金，按照定點服務協(xié)議的約定預付醫(yī)療機構醫(yī)保基金，以緩解醫(yī)療機構資金運行壓力。醫(yī)保經辦機構要優(yōu)化經辦流程，縮短結算周期，不斷提高基金撥付效率，實現醫(yī)保資金按月結算、年終清算。對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總控指標的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構應根據協(xié)議按時足額撥付；超過總控指標部分的合理醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構分擔。
七、加強醫(yī)保支付方式改革的組織領導
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障體系建設和可持續(xù)發(fā)展的重要部分，要與醫(yī)療服務價格、公立醫(yī)院運行機制、分級診療等政策銜接。各地醫(yī)改領導小組要高度重視，把深化醫(yī)療保險支付方式改革放在建設現代醫(yī)療衛(wèi)生體系全局加以考量，納入醫(yī)改工作總體部署，切實加強組織領導，深化政策研究，妥善方案制定，統(tǒng)籌各方力量，認真加以推進，確保取得成效。
（二）落實部門責任。各地人力資源社會保障部門要按此文件精神的要求，牽頭組織實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，積極會同相關部門及所屬各縣（市、區(qū)）組織制定具體實施方案和配套措施，明確工作責任。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，全面落實分級診療相關規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構配合推進醫(yī)保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。其他相關部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。
?。ㄈ┟鞔_時間要求。2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個深化醫(yī)改先行試點地區(qū)要按照本意見要求，率先出臺當地深化醫(yī)保支付方式改革的政策文件；其他10個省轄市要抓緊研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。
?。ㄋ模╅_展交流評估。各地醫(yī)改領導小組要注重不同地區(qū)、不同險種之間支付方式改革成果的交流，及時總結經驗做法，加以推廣。要進行支付方式改革效果的評估，既要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量、參保人員健康水平進行縱向評估，也要與周邊地區(qū)、經濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估改革效果為完善政策提供支持。
（五）準確引導輿論。各地要做好政策解讀，明確未來發(fā)展方向，堅持正確輿論引導，為改革推行營造良好的輿論氛圍。各地改革過程中出現的新情況、新問題，各地要及時研究，妥善處理并報省相關部門。
來源：江蘇省人力資源和社會保障網
2015年8月3日
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